Avances en Psicología Clínica Latinoamericana 2003, Volumen 21, Pp. 53-68.
REHABILITACION DE LA CONDUCTA DE HEMINEGLIGENCIA
Juan Carlos Arango-Lasprilla[1] Grupo de Neurociencias, Universidad de Antioquia Medellín, Colombia Y Ricardo F. Allegri
Servicio de Neuropsicología (SIREN), Instituto Universitario CEMIC, CONICET (Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Tecnológicas). Buenos Aires, Argentina
ABSTRACT
Selective attention is defined as the group of neuropsychological processes that allow us to focus our consciousness on one specific aspect of all the information available in our internal and external environments. When these mechanisms do not function properly, neglect may result. Neglect is a problem of orientation or to act in response to a stimulus presented on the contralateral side of the brain lesion. Follow-up studies on unilateral neglect patients have shown that even after eight to twelve months following the brain injury, one third continue with neglect. Cognitive rehabilitation programs are necessary to reduce their day-to-day difficulties caused by this deficit. This article will, define the concept of neglect and its types, explain its physiopathological basis, and describe the different rehabilitation programs that have been used to treat this deficit and their effectiveness.
RESUMEN
La atención selectiva es el conjunto de procesos neuropsicológicos que permiten enfocar la conciencia sobre la parte relevante de toda la información disponible en el medio externo e interno. La alteración de estos mecanismos determina la conducta de negligencia que implica una falla para orientarse, actuar o responder ante estímulos que se presentan contralateral a la lesión cerebral. Estudios longitudinales en personas con heminegligencia han mostrado que entre los 8 y 12 meses posteriores al daño cerebral, en un tercio de los casos persiste este peculiar síndrome, siendo necesaria la implementación de programas de rehabilitación cognitiva que tengan como objetivo disminuir las dificultades que genera esta alteración en la realización de actividades de la vida diaria de estas personas. En este artículo se hablará acerca del concepto de heminegligencia, sus diferentes tipos, sus bases fisiopatológicas, los diferentes programas de rehabilitación que se han utilizado y su eficacia.
Palabras clave: conducta, heminegligencia, negligencia unilateral, atención, rehabilitación cognitiva.
INTRODUCCIÓN
De toda la información disponible en el medio externo e interno, sólo podemos procesar una pequeña fracción en un tiempo dado. Para enfocar la conciencia sobre la parte relevante se postulan mecanismos que además inhiban la intrusión de estímulos distractores. Este conjunto de procesos neurológicos es llamado atención (Mesulam 2000). Según Mesulam la atención puede ser dividida en varios aspectos que incluyen el despertar (nivel general de respuesta), la orientación (reordenamiento de los órganos sensoriales), la atención selectiva (la preferencia por algunos estímulos sobre otros), la atención sostenida (vigilancia) y la atención dividida (la atención simultánea a varios eventos).
La modulación atencional puede ser dividida en procesos dominio específico y dominio independientes. Los primeros son los relacionados a las modalidades (visión, audición, etc.) o dominios (caras, objetos, etc.) y son provenientes de la corteza cerebral correspondiente, y los otros, dominio independientes, son las activaciones desde el SARA (Sistema Activador Reticular Ascendente) llamado de abajo hacia arriba (tipo "bottom-up") y las influencias de arriba hacia abajo (tipo "top-down") de la corteza frontal. En base a estos componentes se genera la matriz atencional responsable de la eficiencia de detección, la focalización, la concentración, el nivel de vigilancia, la resistencia a la interferencia, la capacidad de procesamiento en línea y la relación señal/ruido. El deterioro global de la matriz atencional es responsable del "síndrome confusional agudo" mientras que el trastorno dominio específico en la atención selectiva o capacidad de distribuir la atención en el espacio es responsable de la "conducta de heminegligencia".
El concepto de negligencia en neuropsicología describe una falla en referirse, responder u orientarse hacia un estímulo que está presente contralateralmente a una lesión cerebral, siempre que el trastorno no sea debido a una alteración motora o sensorial elemental (Heilman, Watson y Valenstein, 1993). En las formas severas, el paciente puede conducirse como si una mitad del "universo" hubiera dejado abruptamente de existir. Puede afeitarse la mitad de la cara o vestirse la mitad del cuerpo o comer la mitad de la comida del plato u omitir leer o aun escribir en la mitad de la hoja. En formas más leves solo atienden menos a estímulos o actúan menos en una mitad del espacio.
El síndrome de negligencia involucra un conjunto de conductas en la vida del individuo con respecto a él mismo y al mundo que lo rodea, prefiriéndose actualmente utilizar el término de Conducta de Heminegligencia para abarcar y contener a todas ellas. La negligencia no es sólo un trastorno en el ver, el oír, el moverse sino también en el buscar, detectar, escuchar y explorar en una mitad del espacio. Es una patología de nuestro sistema atencional (Mesulam, 2000).
La atención selectiva involucra 4 componentes (Allegri, 2000): Sensorial o atencional, relacionado a los estímulos presentes en el espacio externo (extracorporal), o referido al propio cuerpo (personal). Motor o intencional, que corresponde a la tendencia a realizar movimientos exploratorios y de búsqueda con la cabeza, ojos y miembros. Afectivo, es la importancia afectiva y motivacional que se le da a los estímulos, y representacional, que es la atención relacionada a la imagen mental.
La alteración de algunos de los diferentes componentes involucrados en la atención selectiva puede producir diferentes tipos de heminegligencia.
TABLA 1
Tipos heminegligencia
| 1. | Heminegligencia sensorial o atencional |
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| • Extinción sensorial |
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| • Hemi-inatención sensorial |
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| • Heminegligencia sensorial |
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| • espacial extrapersonal |
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| • espacial personal |
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| • hemidespersonalización |
| 2. | Heminegligencia motora o intencional |
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| • Hemiakinesia |
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| • Extinción motora |
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| • Impersistencia |
| 3. | Heminegligencia afectiva |
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| • Anosodiasforia |
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| • Misoplejía |
| 4. | Heminegligencia representacional |
1. Heminegligencia atencional o sensorial
La heminegligencia atencional se produce cuando nuestra atención selectiva no es capaz de distribuir la atención en los estímulos presentes en el espacio externo (extracorporal), o aquellos referidos al propio cuerpo (personal) y se manifiesta como una dificultad en responder a un estímulo que está presente en el lado opuesto a la lesión cerebral (Heilman, Watson y Valenstein, 1993).
Esta alteración puede estar limitada al espacio externo (heminegligencia espacial), al propio cuerpo (heminegligencia personal) o ambos. De acuerdo al grado de severidad de la misma, el trastorno puede ser sutil como ocurre en la extinción sensorial a estímulos simultáneos, algo más marcados como la hemi-inatención o dramáticos como en la heminegligencia completa.
· Extinción sensorial a estímulos simultáneos. El fenómeno de extinción sensorial del estímulo contralateral a la lesión se produce cuando el paciente puede responder adecuadamente ante estímulos separados en ambos lados del cuerpo, mientras que cuando se realiza una estimulación simultánea bilateral: el paciente informa únicamente del estímulo aplicado en el lado ipsilateral a la lesión cerebral.
· Hemi-inatención. En la hemi-inatención el paciente espontáneamente no dirige su atención hacia el hemiespacio alterado (véase Figura 1). La hemi-inatención puede ser visual, auditiva o táctil. El diagnóstico puede realizarse sólo cuando se excluyó la alteración de la función sensorial elemental. Ante estímulos más importantes logran dirigir su atención hacia el espacio comprometido.
Le solicitamos a nuestro paciente RJS que ponga una cruz dentro de cada círculo presente en la hoja. RJS marcó los círculos de la derecha deteniéndose en la línea media de la hoja (1a). Le solicitamos al paciente revisar la hoja para ver si había otro círculo. RJS marcó un círculo más ya en la izquierda de la hoja. Ante una nueva solicitud muestra encontró un círculo más (1b). Finalmente le pedimos que pusiera una segunda cruz en cada círculo y el paciente cubrió el lado derecho de la hoja y no pasó de la línea media (1).
· Heminegligencia atencional espacial extrapersonal. La heminegligencia espacial se refiere a un fallo para atender a estímulos provenientes del espacio extracorporal contralateral a la lesión cerebral y afecta la realización de actividades de la vida diaria tales como vestirse, leer, escribir, comer, etc.
La heminegligencia espacial puede centrarse en tres marcos de referencia: el observador (ojos, cabeza o cuerpo), el medio externo o el objeto. Una forma simple de ponerla de manifiesto es solicitarle al sujeto que señale o tome objetos colocados en una mesa. Estos pacientes omiten todo lo colocado en el lado izquierdo (Bisiach y Vallar, 1990). Algunos de los tests utilizados para cuantificar esta alteración son: el test de cancelación de letras, el test de bisección de líneas, y el análisis de los dibujos a la orden y a la copia (Ferber y Karnath, 2001). En el test de bisección de líneas el paciente es colocado frente a una hoja con líneas horizontales, en las cuales debe marcar el punto medio de cada una. Usualmente los pacientes desplazan la marca hacia la derecha de la línea (véase Figura 2) y la negligencia suele ser mayor aquellas líneas más largas (Allegri, 2000).
En los tests de cancelación se le presenta al paciente una hoja con una serie de letras o signos distribuidos aleatoriamente (Mesulam, 2000). La tarea del paciente consiste en señalar aquellos signos o letras clave previamente indicados por el terapeuta. Se estudiará el sitio de inicio, la dirección del recorrido y los estímulos claves omitidos. Los sujetos diestros habitualmente comienzan por el ángulo superior izquierdo de la hoja y la recorren de izquierda a derecha (Allegri, Harris, Rymberg, Taragano, y Paz, 1998).
· Heminegligencia atencional espacial personal. La heminegligencia atencional espacial personal ha sido también llamada hemisomatoagnosia. En ésta, el comportamiento de heminegligencia está relacionado al propio espacio corporal. Para explorarlo se le solicita al paciente que toque con el hemicuerpo sano alguna parte del hemicuerpo contralateral a la lesión (Bisiach, Perani, Vallar y Berti, 1986). Frecuentemente el paciente falla en vestirse o arreglarse en el lado anormal. Los hombres se afeitan la mitad de la cara o las mujeres se pintan la mitad de sus labios. La alteración puede determinar una idea delirante o aún un síndrome de hemidespersonalización (Cummings 1985; Allegri, Elli, Valicenti, Mangone, Taragano, y Ranalli, 1996) como en el caso de la aparición de un miembro supernumerario (reduplicación), o el adjudicar su miembro a otra persona, que no pertenece a él, etc. Esta conducta frecuentemente se acompaña de anosognosia (negación de la enfermedad). El paciente niega que su hemicuerpo está parético o que tiene una hemianopsia.
Figura 4. Imágenes de Tomografía Axial Computarizada de un paciente (RJS) con negligencia atencional.
Tres cortes de la TAC del cerebro del paciente RJS. En los mismos se observa una imagen espontáneamente hiperdensa parietal derecha correspondiente a un accidente cerebrovascular hemorrágica
2. Heminegligencia Intencional Motora.
La heminegligencia intencional se produce cuando nuestra atención selectiva no es capaz de distribuir la atención en las acciones o intenciones de acciones de nuestro cuerpo en el espacio.
· Heminegligencia Intencional o Hemiakinesia. El término heminegligencia intencional es utilizado como sinónimo de hemi-akinesia. Se trata de un retardo en la iniciación, de menor número o de ausencia de movimientos que puede simular una hemiparesia a pesar de no haber déficit motor. El paciente actúa espontáneamente como con menores actos motores del hemicuerpo afectado. Se presenta como una dificultad de activar el comando motor en ese hemicuerpo (Allegri, 2000).
· Fenómeno de Extinción Motora. El fenómeno de extinción motora contralateral a la lesión se da en un paciente el cual realiza adecuadamente los movimientos con cada hemicuerpo por separados, pero aparece sistemáticamente una negligencia de un lado cuando se realizan movimientos bilaterales simultáneos.
· Fenómeno de Impersistencia Motora. Consiste en la imposibilidad de mantener una posición comandada por el examinador más de 10 segundos. Se trata de un fenómeno que está ligado a un mecanismo de la atención dirigida necesaria para mantener toda actividad motriz. Clínicamente puede manifestarse en los miembros, o a nivel axial como en los párpados, a veces con una ligera asimetría izquierda. Las lesiones responsables de la Impersistencia son frecuentemente parietales derechas (Allegri, Harris, Rymberg, Taragano, y Paz, 1998).
3. Heminegligencia Afectiva
En la heminegligencia afectiva, la conducta del paciente es como si no sucediera nada de importancia, a pesar de tener su hemiplejía (anosognosia). En algunos casos el paciente sabe de su hemiplejía pero no le importa (anosodiasforia), en otros el trastorno llega a ser mayor y existe un rechazo o maltrato hacia el hemicuerpo izquierdo (misoplejía).
4. Heminegligencia Representacional
La negligencia representacional es la negligencia hacia una mitad de la representación o imagen mental de una situación real. En 1978 Bisiach y Luzzatti reportaron dos pacientes que no sólo omitían la mitad de su entorno sino que también fallaban en referir la mitad izquierda de la representación mental del mismo. Cuando a estos pacientes se le solicitaba que describieran una escena familiar, la plaza del Duomo en Milán, ubicándose en la puerta de la catedral, referían un gran número de edificios del lado derecho y escasos del lado izquierdo. Cuando se les solicitaba que se imaginaran que estaban en el lado opuesto de la catedral, describían un gran número del lado derecho (los cuales no habían recordado cuando pensaban que estaban en la puerta de la catedral) y pocos del lado izquierdo. Bisiach y sus colegas atribuyeron esto a una falla en la generación o en el mantenimiento de la parte izquierda de la imagen mental (Allegri, 2000; Bisiach y Luzzatti, 1978).
Fisiopatología
En las conductas de heminegligencia, estudiaremos tres aspectos fisiopatológicos: el eje de referencia de la heminegligencia, la asimetría hemisférica, y la topografía intrahemisférica.
Eje de referencia de la heminegligencia. La heminegligencia se produce en un marco de referencia espacial con un eje central. La pregunta es qué define en el paciente este marco de referencia? Al menos cuatro marcos pueden ser descritos:" egocéntrico" definido con respecto al observador, "alocéntrico" con respecto a otro evento extrapersonal, "centrado en el mundo" con respecto al mundo, y "centrado en objetos" con respecto al eje principal de la representación canónica de un objeto. Además, debido a que los ojos, la cabeza y el cuerpo pueden ser rotados, el marco contiene referencias "retinotópicas", "cefalotópicas", "somatotópicas" y "gravitacionales". Todo esto puede dar su influencia para determinar la conducta de heminegligencia de nuestro paciente.
Asimetría hemisférica: Dominancia del hemisferio derecho para la atención espacial. Se ha encontrado que cuando es evaluada sistemáticamente, la heminegligencia aparece entre el 31 al 46% de pacientes que presentan lesiones derechas y sólo en el 2 al 12% de lesiones izquierdas (Hecaen y Angelegues 1962; GainOtti, 1968; Gloning, Gloning y Hoff 1968; Faglioni, Scotti y Spinnler, 1971; Weintraub y Mesulam, 1987; Mesulam 2000).
Según lo anterior la heminegligencia es mucho más frecuente por lesión del hemisferio derecho (Browen, Mckenna y Tallis, 1999). La frecuente asociación entre negligencia y lesión derecha en pacientes diestros está a favor de una representación asimétrica para el proceso de atención selectiva. Para explicar dicha asimetría, Mesulam (2000) desarrolló un modelo basado en que el hemisferio derecho atiende a los dos hemiespacios mientras que el izquierdo atiende selectivamente al derecho. Este modelo se basó en tres postulados:
· El hemisferio izquierdo interviene predominantemente en los eventos del lado derecho, coordina la distribución de la atención principalmente en el hemiespacio derecho y los movimientos atencionales en dirección derecha contraversiva.
· El hemisferio derecho interviene en los dos lados, coordinando la distribución de la atención en ambos hemiespacios, y los movimientos atencionales en ambas direcciones contra e ipsiversivas.
· El hemisferio derecho utiliza más fuentes neuronales para la atención espacial.
De acuerdo al modelo de Mesulam (2000), cada hemisferio tiene una tendencia mayor a dirigir la atención en dirección contraversiva y en el hemiespacio contralateral, pero la asimetría es más pronunciada en el hemisferio izquierdo. En las lesiones del hemisferio izquierdo no aparecen alteraciones atencionales debido a que el hemisferio derecho sigue coordinando la distribución de la atención de ambos hemiespacios. En las lesiones del hemisferio derecho, el izquierdo no coordina la distribución de la atención del hemiespacio izquierdo apareciendo la conducta de heminegligencia.
Localización Intrahemisférica: Componentes Parietal, Frontal y Límbico.
En los textos clásicos de neurología se describía la heminegligencia izquierda como un signo de daño parietal. Si bien la conducta de heminegligencia se asocia más frecuentemente a Lesiones Parietales Inferiores (LPI), la cual incluye las áreas 39 y 40 de Brodmann (Bisiach, Luzzatti y Perani, 1979; Heilman, Watson, Valenstein y Damasio, 1983), también puede aparecer por lesión frontal (Heilman y Valenstein 1972), lenticular (Heir, Davis, Richardson y Mohr, 1977) y talámica (Watson y Heilman , 1979).
Según Mesulam (1981), los cuadros de heminegligencias pueden ser explicados por una perturbación que sobreviene a nivel de una red que hace intervenir la corteza parietal posterior, la corteza límbica y cingular, la corteza frontal y la formación reticular. La lesión de alguna de estas tres áreas o sus conexiones subcorticales puede dar lugar a una conducta de heminegligencia, cuyos rasgos clínicos reflejarán la especialización anatómica.
Las neuronas de la corteza parietal inferior tienen la representación sensorial del espacio corporal y extracorporal. Pero el cerebro no tiene un mapa espacial unitario sino varios mapas de conductas relevantes en término de estrategias motoras o sensoriales necesarias para focalizar la atención en un estímulo. Las lesiones parietales determinan heminegligencias sensoriales o atencionales. Las neuronas de la corteza prefrontal serían responsables de la coordinación de los programas motores de exploración y estarían en íntima relación con las de la corteza parietal. Las lesiones frontales también producen heminegligencia pero con manifestaciones más motoras o intencionales. La corteza límbica y cingular determina la valencia motivacional de la atención y su alteración determinaría las heminegligencias afectivas.
REHABILITACIÓN DE LA CONDUCTA DE HEMINEGLIGENCIA
Estudios de seguimiento en pacientes con heminegligencia han mostrado que entre los 8 a 12 meses posteriores, en un tercio de los casos persiste el síndrome de heminegligencia (Colombo, De Renzi y Gentilini, 1982), lo cual ha planteado la necesidad de implementar programas eficaces de rehabilitación en esta población.
Los primeros programas para la rehabilitación de personas con heminegligencia surgieron hace aproximadamente cuatro décadas y estaban basados en enseñar al paciente a orientar su atención visual hacia el hemiespacio contralateral de la lesión mediante la utilización de estrategias compensatorias tales como: utilizar los dedos para guiar la atención (Lawson, 1962), trazar una línea roja en la parte izquierda de la hoja (Weinberg, Diller, Gordon, Gerstman, Lieberman, Lakin, Hodges, y Ezrachi, 1977), o llevar dispositivos sonoros en el bolsillo izquierdo de la camisa (Serón, Deloche y Coyette, 1989) o el zapato izquierdo (Robertson y Cashman, 1991).
Estos programas fueron realizados con el fin de mejorar la exploración visual en actividades tales como leer, escribir, caminar y comer, entre otras. Sin embargo, aunque se produjeron resultados positivos con la utilización de estas técnicas de orientación de la atención visual (llamada "visual scanning" en inglés), observándose una mejoría en la ejecución de dichas actividades, su generalización a otras actividades de la vida diaria fue escasa. Posteriores investigaciones utilizando técnicas de orientación de la atención visual han reportado resultados similares (Webster, Jones, Blanton, Gross, Beissel, Wolfford, 1984; Gordon, Hibbard, Egelko, Diller, Shaver, Lieberman, Ragnarsson, 1985; Robertson, 1990; Pizzamiglio, Antonucci, Judica, Montenero, Razzano, Zoccolotti, 1992; Wagenaar, Van Wieringen, Netelenbos, Meijer, Kuik, 1992; Paolucci, Antonucci, Guariglia, Magnotti, Pizzamiglio, Zaccollotti, 1996).
A continuación se realizará una revisión de los principales programas de rehabilitación que han sido creados para personas con heminegligencia. Dichos programas en vez de ser específicos a los diferentes tipos de heminegligencia, se han centrado en tratar algunos de los diferentes síntomas que conlleva este síndrome.
Incrementar el Nivel de Conciencia de los Déficit. Este tipo de intervención parte de la base de que uno de los principales síntomas de la heminegligencia es la falta de conciencia de la enfermedad, por lo tanto estas personas no suelen percibir las consecuencias negativas que su conducta de heminegligencia genera en el desarrollo de las diferentes actividades de la vida diaria tales como: comer, vestirse, asearse, leer, escribir, etc. Por tal motivo diferentes investigadores sugieren, que un programa de rehabilitación neuropsicológica en esta población debe de centrarse inicialmente en incrementar el nivel de conciencia del déficit como prerrequisito fundamental al aprendizaje posterior del uso de técnicas compensatorias para superar dichas dificultades.
En la gran mayoría de programas para incrementar el nivel de conciencia en personas con Heminegligencia Unilateral (HU) suelen realizarse las siguientes actividades:
1. Brindar información a la persona acerca de su enfermedad,
2. Dialogar con él acerca de sus capacidades antes y después de la enfermedad,
3. Llevar a la persona a realizar tareas cotidianas que le resulten agradables,
4. Utilizar feedback verbal y video feedback con el fin de que éste pueda observar su ejecución en la realización de las diferentes actividades,
5. Analizar conjuntamente con la persona su ejecución en las diferentes actividades de la vida diaria,
6. Aprender estrategias compensatorias,
7. Realizar de nuevo las actividades utilizando las estrategias aprendidas,
8. Hablar sobre posibles dificultades que pueden surgir en la vida cotidiana y las estrategias que se podrían utilizar para solventar los problemas, y
9. Generalizar lo aprendido a otros contextos.
Según algunos estudios que se han realizado con estas técnicas (Tham y Tegnér,1997; Tham, Ginsburg, Tham, Borell, Gustavsson, 2000; Tham, Ginsburg, Fisher, Tegnér, 2001), se ha encontrado lo siguiente:
· El incrementar el nivel de conciencia conlleva una disminución de la conducta de heminegligencia, ya que estas personas puedan desarrollar más fácilmente estrategias compensatorias para solucionar dichos problemas.
· El incrementar la conciencia del déficit también puede producir mejorías en la ejecución de una variedad de actividades de la vida diaria que no habían recibido entrenamiento.
· Algunos pacientes presentan mejorías en sus niveles de atención sostenida.
Finalmente, aunque el uso de estas técnicas ha arrojado resultados positivos a corto plazo, se necesita más investigación con el fin de ver si existe la generalización de los efectos de este tratamiento a largo plazo.
Estimulación Vestibular Calórica. EVC (irrigar con agua helada el oído externo contralateral) actúa sobre la heminegligencia personal, extrapersonal, anosognosia y hemianestesia, incrementando el nivel de atención selectiva asignado a las partes del cuerpo y del espacio extrapersonal a la lesión cerebral, y facilitándose así la realización de movimientos hacia la mitad del campo visual ignorado y por ende la disminución de la conducta de heminegligencia y de trastornos relacionados (Gainotti, 1993; Estévez y Fuentes, 1999; Diamond, 2001).
Rubens (1985) realizó una investigación con 18 pacientes que presentaban lesión en el hemisferio derecho con el objetivo de determinar si la EVC tenía efectos positivos sobre la dirección de la mirada y sobre su ejecución en diferentes pruebas de evaluación de la heminegligencia. La conclusión a la que se llegó después de este estudio fue que el reflejo vestibular inducido calóricamente mejoró significativamente la habilidad para desplazar la mirada hacia el campo visual contralateral a la lesión y la ejecución en los diferentes tests de heminegligencia.
Rode, Charles, Perenin, Vighetto, Triller y Aimard (1992) estudiaron el caso de un paciente de 69 años que seis meses después de sufrir un accidente cerebral presentó una mejoría transitoria de su heminegligencia, anosognosia y somatoparafrenia luego de la estimulación vestibular. En 1998, Rode, Perenin, Honore, y Boisson utilizaron la EVC en 9 pacientes con HU y encontraron que en ocho la conducta de heminegligencia mejoró considerablemente, sin embargo, su efecto fue transitorio. Más recientemente, estos investigadores compararon el efecto de la EVC unilateral (derecha e izquierda) versus la estimulación bilateral. Los resultados del estudio demostraron que únicamente la estimulación unilateral izquierda produjo resultados positivos en la reducción de la heminegligencia y dichos resultados fueron sólo a corto plazo (Rode, Tilikete, Luaute, Rossetti, Vighetto, Boisson, 2002).
En una revisión de la literatura sobre esta técnica, Pierce y Buxbaum (2002) encontraron que el uso de la EVC ha mostrado ser efectivo para la reducción de la heminegligencia personal y extrapersonal (Rubens, 1985, Cappa, Sterzi, Vallar, y Bisiach, 1987; Rode, Charles, Perenin, Vighetto, Triller, Aimard, 1992; Geminiani, y Bottini, 1992; Vallar, Sterzi., Bottini, Cappa, y Rusconi, 1990, Vallar, Bottini, Rusconi, y Bisiach, 1993; Rodé, Perenin, Honore, y Boisson, 1998) y que produce mejorías en aspectos tales como la anosognosia (Cappa, Sterzi, Vallar, y Bisiach, 1987; Vallar, Sterzi., Bottini, Cappa, y Rusconi, 1990, Rodé, Charles, Perenin, Vighetto, Triller, Aimard, 1992; Geminiani, y Bottini, 1992), la representación espacial (Geminiani, y Bottini, 1992), la sensibilidad táctil (Vallar, Sterzi., Bottini, Cappa, y Rusconi, 1990; Vallar, Bottini, Rusconi, y Bisiach, 1993, Bottinni y cois 1995) y la función motora (Rodé, Charles, Perenin, Vighetto, Triller, Aimard, 1992; Rodé, Perenin, Honore, y Boisson, 1998). Sin embargo, pese a los buenos resultados obtenidos con esta técnica, parece ser que los beneficios son de corta duración, es decir tiene eficacia sólo durante el período del tratamiento. Hasta el momento, no se sabe si la implementación de esta técnica de tratamiento durante períodos de tiempo prolongados podría favorecer la habituación y así favorecer los beneficios a largo plazo.
Técnica de "Eye Patching". Diferentes hallazgos neuroanatómicos, neurofisiológicos y neuropsicológicos han encontrado que los colículos superiores de ambos hemisferios cerebrales tienen un papel importante en los movimientos de orientación de los ojos, cabeza y cuello en respuesta a la estimulación sensorial proveniente del espacio extrapersonal. Así, la información proveniente de los hemicampos visuales izquierdos producen una estimulación del colículo superior derecho que resulta en un movimiento de orientación hacia el lado izquierdo, mientras que información que proviene de los hemicampos derechos estimula el colículo superior izquierdo y resulta en una respuesta de orientación hacia el lado derecho.
Según esta teoría, la heminegligencia resulta de la desinhibición de los mecanismos de orientación del lado intacto del cerebro debido a un desequilibrio entre los dos hemisferios. Es decir, una persona con una lesión derecha presentaría una sobre activación del hemisferio izquierdo y del colículo superior de este lado. La sobre activación del colículo superior izquierdo produciría que la persona dirigiera sus ojos constantemente hacia el lado derecho, ignorando los estímulos provenientes del campo visual contralateral a la lesión.
Con base en estos postulados anteriores, se pensó que podrían existir dos posibilidades de incrementar la llegada de información visual al hemisferio derecho y así inhibir la sobreactivación del hemisferio izquierdo: 1) tapar todo el ojo derecho con el objetivo de que la información de la vía contralateral proveniente del campo visual izquierdo llegue al colículo superior derecho y genere una respuesta de orientación hacia el lado izquierdo o 2) tapar los hemicampos derechos de cada ojo con el fin de bloquear el paso de la información hacia el hemisferio izquierdo. Por lo tanto el sujeto sólo recibía información proveniente de los hemicampos izquierdos hacia el hemisferio derecho, lo cual logra producir una respuesta de orientación por parte del colículo superior derecho hacia el lado izquierdo y por ende mejorar la heminegligencia.
Los primeros estudios con esta técnica del "Eye Patching" fueron realizados en primates, encontrándose que la heminegligencia causada por una lesión unilateral podría ser reducida si el ojo unilateral a la lesión era tapado (Deuel, 1985). Poco después, Posner y Rafal (1987) plantearon que el tapar con un parche el ojo derecho de pacientes que presentaban HU izquierda podría reducir la conducta de estos pacientes de mirar hacia el lado derecho del espacio.
En una investigación preliminar Butter, Kirsch y Reeves (1989) encontraron que al tapar el ojo derecho de personas con heminegligencia izquierda se producía una reducción de ésta en la ejecución de pruebas de bisección de líneas, sugiriendo que este procedimiento podría ser de gran utilidad para el tratamiento de este trastorno. Posteriormente, Butter y Kirsch (1992) realizaron otro estudio utilizando la técnica en 13 pacientes con heminegligencia con el fin de replicar estos encuentros iniciales y determinar más específicamente cuáles podrían ser los beneficios exactos de la utilización de esta técnica, así como determinar su generalización a otras actividades. Los resultados de este segundo estudio mostraron que 11 de los 13 pacientes que llevaron el ojo derecho tapado presentaron mejorías en por lo menos uno de los cinco tests que se utilizaron para evaluar la heminegligencia. Sin embargo, la reducción de la heminegligencia en muchos de los pacientes se limitó al período en el cual ellos llevaban puesto el parche.
Walker, Young y Lincon (1996) analizaron los beneficios que podrían tener el poner un parche en el ojo derecho o izquierdo en nueve personas con heminegligencia visual izquierda. Los resultados obtenidos al tapar el ojo derecho mostraron que en sólo tres pacientes se redujo la heminegligencia, mientras que en los otros casos el nivel de heminegligencia aumentó o no se produjo ningún cambio. Cuando el parche fue puesto en el ojo izquierdo se observó que la heminegligencia disminuyó en dos pacientes, mientras que en tres pacientes aumentó.
Arai, Ohi, Sasaki, Nobuto, y Tanaka (1997) utilizaron una variante de la técnica de "Eye Patching". En vez de tapar un ojo con un parche, estos investigadores utilizaron unas gafas en las cuales la mitad derecha de cada lente aparecía oscurecida. Se les solicitaron a los pacientes realizar tres tareas de papel y lápiz (bisección de líneas, cancelación y copia de dibujos). El objetivo del uso de estas gafas especiales fue comparar los resultados de estos sujetos en la realización estas tareas con y sin las gafas puestas y determinar si el uso de las gafas producía una disminución de la heminegligencia en la realización cada una de las tareas específicas. Los resultados de este estudio mostraron que cuatro de los diez pacientes mejoraron su ejecución en la tarea de bisección de líneas, cuatro pacientes no presentaron ninguna mejoría y en dos se observó empeoramiento. En la tarea de cancelación, tres pacientes mejoraron su desempeño, mientras que siete no presentaron ninguna mejoría. En la tarea de dibujo a la copia, se produjo una mejoría en cuatro pacientes, mientras que seis no presentaron cambios. Es importante señalar que, de los diez pacientes, sólo uno presentó una mejoría significativa en las actividades de la vida diaria mientras estuvo usando estas gafas.
Beis, Andre, Baumgarten, Challier, (1999) realizaron un estudio con el fin de determinar la eficacia en la realización de actividades de la vida diaria de dos formas diferentes de utilizar el "Eye Patching" en siete sujetos con el ojo derecho tapado y siete sujetos con las mitades derechas de ambos ojos tapadas. Se encontró que después de tres meses de tratamiento los pacientes que llevaron las mitades derechas de ambos ojos tapadas experimentaron una reducción significativa de su heminegligencia, mejorando en los movimientos de sus ojos hacia el campo visual izquierdo y presentando un mayor nivel de independencia en las actividades de la vida diaria.
Entrenamiento en Visualización y Movimientos en Imaginación. Varios estudios neuropsicológicos sugieren que la heminegligencia está relacionada con una alteración de la representación interna del espacio (Bisiach y Luzzati, 1978; Caramaza y Hillis, 1990), sin embargo los programas de rehabilitación encaminados a mejorar la heminegligencia nunca se preocuparon por mejorar la representación interna del espacio en estos sujetos.
Más recientemente, Smania, Bazoli, Piva y Guidetti (1997) crearon un programa de rehabilitación centrado en el entrenamiento en visualización y movimientos en imaginación en dos pacientes con HU. El entrenamiento consistió en las siguientes tareas:
Tareas de Imaginación Visual
Descripción de una habitación. Se le solicitó a la persona que imaginara que estaba en un lugar específico dentro de una habitación en su casa. A partir de ello se les pidió que describieran tanto la posición como los diferentes objetos presentes en la habitación. En algunos casos el terapeuta realizó preguntas específicas a los pacientes tales como: ¿qué objetos están cerca de la mesa?, ¿qué objeto se encuentra al lado izquierdo del televisor?, etc.
Descripción de un camino. Se le solicitó a la persona que describiera un camino familiar de un sitio a otro en su comunidad, haciendo referencia al lugar donde se encontraban los diferentes edificios, señales de tránsito, carteles comerciales, carreteras, etc. Tanto en este ejercicio como en el anterior el terapeuta tema en su poder las descripciones exactas de cada uno de estos lugares por parte de los familiares de los pacientes.
Descripción de áreas geográficas. Se le pidió a la persona que describiera una serie de áreas geográficas previamente conocidas en un mapa.
Deletreo hacia atrás. Se le pidió a la persona que imaginara una palabra y posteriormente que la deletreara hacia atrás. La dificultad de este ejercicio fue gradual y a medida que se incrementaban los ensayos se le pedía al paciente que imaginase palabras con un número de letras mayor.
Identificación de dibujos ocultos. Se cubrió un dibujo con un papel que tenía una pequeña abertura por medio de la cual la persona podía ver sólo algunos pequeños detalles del dibujo en un momento dado. Posteriormente, se le pidió que realizara activamente movimientos del papel con el fin de observar los diferentes detalles del dibujo. Este ejercicio tenía como objetivo que mediante la identificación de los diferentes detalles el sujeto pudiera activar la representación mental del dibujo y decir su nombre.
Tareas de Imaginación de Movimientos
Imaginación de posturas. El terapeuta le mostró al paciente tres diferentes posturas, cada una realizada con ambos brazos, e inmediatamente después de la presentación se le solicitó que colocara el brazo (derecho o izquierdo) realizando la primera postura y se le pidió que imaginase y describiera cuál sería la ubicación del otro brazo para la realización adecuada de la postura. Posteriormente el terapeuta pidió al paciente que imaginara que cambios debería de realizar en los brazos para la realización de la segunda postura.
Imaginación de secuencias de movimientos. Se le mostró y solicitó al paciente que imaginara una secuencia de movimientos, por ejemplo, 1) mano derecha en la mesa, 2) en el hombro, 3) en la oreja, y 4) mano izquierda en la oreja, 5) en el hombro y 6) en la mesa. Una vez imaginados estos movimientos, el terapeuta le indicó al paciente que cuando él diera una palmada, este debería comenzar a imaginar el primer movimiento, luego con la segunda palmada él debía imaginar el segundo movimiento de la secuencia y así sucesivamente. Este procedimiento se realizó varias veces y de vez en cuando el terapeuta se detuvo y pidió a la persona que le indicara en qué parte de la secuencia (imaginada) se encontraba, por ejemplo después de la tercera palmada, el paciente debió responder "mano derecha en la oreja".
El entrenamiento con estos ejercicios se llevó a cabo durante 40 sesiones de 50 minutos cada una. Antes, poco tiempo después y a los seis meses posteriores al tratamiento, los pacientes fueron evaluados mediante pruebas neuropsicológicas y funcionales de hemi negligencia. Los resultados encontrados con el uso de este nuevo tratamiento son prometedores ya que la conducta de heminegligencia se disminuyó y los beneficios permanecieron estables seis meses después de la finalización del tratamiento.
Activación del Miembro Contralateral
Se han realizado varios estudios con el objetivo de activar el miembro contralateral en pacientes con heminegligencia. Una de las técnicas utilizadas es la "Constraint Induced Therapy" (CIT), la cual está basada en la teoría que las personas con HU no suelen utilizar el Miembro Hemiparético (MH), aunque éste tiene la capacidad de funcionar adecuadamente. Por lo tanto, al no tener la persona experiencias positivas con el MH, poco a poco deja de usarlo y por ende, su representación neural se vuelve cada vez más débil y su uso cada vez menos eficiente. La CIT busca bloquear la utilización del miembro intacto mediante la utilización de un aparato mecánico (cabestrillo) con el objetivo de que la persona se vea en el necesidad de utilizar de forma forzada su MH (Taub, 1977).
El primer estudio publicado sobre esta técnica con pacientes neurológicos fue realizado por Wolf, Lecraw, Barton, y Jann (1989). En este estudio se le pidió a 21 sujetos con problemas motores en el miembro contralesional que llevaran un cabestrillo en el miembro no-afectado todo el tiempo (menos para dormir) durante un período de dos semanas. Al año de seguimiento, los sujetos mostraron mejorías significativas en 12 de 21 medidas utilizadas, incluyendo tareas de tiempo y esfuerzo. Posteriormente, Taub y Wolf (1997) llevaron acabo un estudio piloto con cuatro pacientes que sufrieron daño cerebral (hace más de un año) y cinco sujetos control. El grupo experimental llevó un cabestrillo en la mano no hemipléjica durante 12 días consecutivos, mientras que el grupo control recibió intervenciones que le ayudaban enfocar la atención en el miembro contralesional, pero no llevó cabestrillo. Al final del estudio y durante un año de seguimiento, el grupo control no mostró diferencias significativas en medidas de movimiento (tiempo y fuerzo) ni en tareas funcionales más complejas como vestirse o comer, mientras que el grupo experimental presentó diferencias significativas y, basado en unos registros de actividades, al seguimiento de dos años se produjo una mejoría de un 97% en el número de actividades que pudieron llevar acabo.
En una de las pocas investigaciones con personas con heminegligencia, se comparó la CIT con la técnica de neurodesarrollo que se suele ser la terapia de rehabilitación tradicional. Aunque los dos tratamientos fueron beneficiosos, la CIT mostró mejorías significativamente más grandes en el brazo contralesional en tres pacientes con heminegligencia (Van der Lee, Wagenaar, Lankhorst, Vogelaar, Diville, Bouter, 1999).
Otros estudios también han demostrado la eficacia de CIT con varias poblaciones, principalmente en personas que presentan movimiento activo del miembro y conciencia de sus limitaciones. La CIT ha resultado ser una técnica efectiva para crear mejorías funcionales a largo plazo en pacientes con accidentes cerebrovasculares y traumatismos craneoencefálicos (Wolf, Lecraw, Barton, y Jann,1989; Miltner, Bauder, Sommer, Dettmers, Taub, 1999).
Otra de las técnicas utilizadas para activar el miembro contralateral es la "Spatial Motor Cueing " (Gauthier y Samson, 1986), la cual consiste en enseñar a personas con heminegligencia a utilizar su miembro contralateral a la lesión para señalar estímulos y realizar diferentes actividades.
Robertson, North, y Geggie (1992) realizaron una investigación con el fin de determinar si la activación del brazo izquierdo conjuntamente con un proceso de exploración o visualización perceptual podía crear mejorías terapéuticas y duraderas en tres pacientes con HU izquierda. Entrenaron a un paciente a situar su brazo derecho (parcialmente hemiparético) al margen izquierdo de algunas actividades tales como afeitarse, comer, leer, etc., y le pidieron que siempre "buscara" su brazo izquierdo visualmente antes de empezar la actividad. Al principio, se observaron dificultades para mantener el brazo en la posición después de dirigir su atención a la actividad que tenía que hacer (lavar, comer o leer). Mediante la utilización de feedback, la persona aprendió a hacerlo mientras hacía otras actividades. Después de la terapia, el paciente mostró diferencias significativas en varias medidas de negligencia (cancelación de letras, leer, y llamar por teléfono), pero no se obtuvieron mejorías en otras tareas no entrenadas. Posteriormente se utilizó el mismo procedimiento con otro paciente, pero se añadió un dispositivo electrónico que emitía sonidos a intervalos variables. La persona tenía que evitar el sonido presionando un interruptor con su brazo hemipléjico. Los resultados fueron positivos, incrementándose la activación del brazo izquierdo y observándose mejorías en actividades de la vida diaria. Finalmente, en un tercer caso, utilizando un tratamiento parecido al anterior se hizo mayor énfasis en la activación del brazo izquierdo (ya que no se le dijo que lo "explorara" o "visualizara"). El tratamiento produjo resultados positivos en la realización de los tests de cancelación y se observaron mejorías en la realización de otras actividades de la vida diaria.
A partir de estos hallazgos, los autores concluyeron que esta técnica de activación del brazo izquierdo y/o exploración o visualización perceptual en personas con heminegligencia puede producir cambios positivos y duraderos varias semanas después de la administración del tratamiento. Sin embargo, se debería estudiar los beneficios de esta técnica a largo plazo. Posteriormente Robertson y North (1992, 1994) argumentaron que la utilización de técnica de activación del brazo contralateral en el hemiespacio izquierdo puede producir mejoras perdurables y generalizables a la vida cotidiana.
Entrenamiento en Atención Sostenida
Este tipo de intervención parte de los trabajos de Posner y Petersen (1990) en los cuales se planteaba que existen varios sistemas atencionales que trabajan de forma conjunta. Existe un sistema de atención sostenida o alerta encargado del mantenimiento de la preparación para responder en ausencia de estímulos nuevos o salientes que enganchen automáticamente la atención. Dicho sistema interactúa creando efectos modulatorios sobre el sistema atencional posterior (hemisferio derecho), incrementando la probabilidad de que la información prioritaria pueda ser seleccionada para ser procesada posteriormente (Estévez y Fuentes, 1999). Según Robertson (1993) la heminegligencia puede resultar de una alteración en el funcionamiento del sistema de atención sostenida y su efecto modulador sobre el sistema atencional posterior. Por lo tanto mejorando el sistema de atención sostenida se podría producir efectos sobre la conducta de heminegligencia (Robertson, Tegnér, Tham, Lo, y Nimmo-Smith, 1995).
Un estudio realizado con el fin de comprobar esta hipótesis fue realizado por Robertson, Tegnér, Tham, Lo, y Nimmo-Smith (1995) en ocho personas con heminegligencia. El entrenamiento consistió en varios pasos.
1. Se le pidió a la persona que realizara diferentes tareas (clasificación de cartas, monedas, figuras de diferentes colores, tamaños y formas) y posteriormente se dio feedback de los errores cometidos en éstas.
2. Se explicó de forma sencilla la naturaleza de los problemas de la alerta/atención sostenida y su relación con la estrategia de tratamiento.
3. Se solicitó a la persona que realizara de nuevo las tareas y en esta ocasión el terapeuta golpeó de forma esporádica la mesa a la vez que dijo "presta atención".
4. Después de repetir la tarea anterior varias veces, se enseñó a la persona a que dijera "presta atención" cuando el terapeuta golpeaba la mesa.
5. Luego la persona debió golpear la mesa él mismo y decir "presta atención" en voz alta.
6. Luego la persona debió golpear la mesa él mismo y decir "presta atención" subvocalmente.
7. Después la persona tenía que golpear la mesa mentalmente y decirse a sí mismo "presta atención".
8. Finalmente se le pidió a la persona que utilizara esta estrategia en las diferentes situaciones de la vida diaria.
Con esta técnica auto-instruccional se logró mejorar el nivel de atención sostenida en estos pacientes, produciendo mejorías relativamente perdurables y clínicamente significativas. Una explicación de esta técnica podría ser que al mejorar la persona su nivel de atención sostenida, éste le permitiría reducir sus niveles de distractibilidad y mantener por más tiempo su concentración en las tareas, lo cual lo ayudaría a ser más consciente de sus déficit y de esta forma aprender más fácilmente estrategias compensatorias.
CONCLUSIONES
Durante las últimas cuatro décadas se ha producido una gran teorización en el campo de la atención y sus diferentes patologías. Sin embargo, han sido muy pocos los programas de rehabilitación que se han elaborado para esta población. En el caso de la heminegligencia los programas más que ser específicos a los diferentes tipos de heminegligencia, se han centrado en buscar estrategias de tratamiento a los diferentes síntomas que conlleva este síndrome. Las técnicas encaminadas a mejorar la exploración visual, incrementar el nivel de conciencia de la enfermedad, mejorar los niveles de atención sostenida, activar el miembro contralateral y la imaginación visual han reportado beneficios a corto plazo y una escasa generalización de éstos a la vida cotidiana. Por otro lado, el uso de técnicas tales como la estimulación vestibular calórica y el "Eye Patching" han mostrado gran eficacia en la remisión de la sintomatología sólo durante el tiempo que dura el tratamiento.
Dada la diversidad de componentes atencionales y áreas cerebrales involucradas en la conducta de heminegligencia, es de esperar a que a futuro con los avances en el campo de la neuropsicología y las neurociencias podamos: 1) entender mejor la naturaleza de los déficit atencionales que presentan estos pacientes 2) crear programas de intervención específicos al tipo de heminegligencia que presenta la persona y 3) generalizar los beneficios del tratamiento a las actividades de la vida diaria.
REFERENCIAS
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lesión en el hemisferio cerebral derecho. Acta Psiquiátrica y Psicológica de América Latina, 42, 222-229. Allegri, R.F., Harris, P., Rymberg, S., Taragano, F.E. & Paz, J. (1998). Brain functional asymmetry assessed by cancellation test. Medicina , 58, 287-290.
Arai, T„ Ohi, H., Sasaki, H., Nobuto, H. & Tanaka, K. (1997). Hemi spatial sunglasses: effect on unilateral spatial neglect. Archives
of Physical Medicine and Rehabilitation, 78, 230-2. Beis, J.M., Andre, J.M., Baumgarten, A. & Challier, B. (1999). Eye patching in unilateral spatial neglect: efficacy of two methods.
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Bisiach, E„ Perani, D., Vallar, G. & Berti, A. (1986). Unilateral neglect: personal and extrapersonal. Neuropsychologia, 24, 759- 767.
Bisiach, E. y Vallar, G. (1990). Hemineglect in humans. En F. Boiler & J. Grafman. (Eds.). Handbook of neuropsychology (vol. 1). Amsterdam: Elsevier.
[1] Correspondencia:
Juan Carlos Arango-Lasprilla. 3 Pooks Hill RD. # 515. Bethesda, MD 20814. USA. E-mail: lasprilla50@hotmail.com
